Ausgabe:
März/April 2020

LSG Berlin-Brandenburg:
Abrechenbarkeit der Notfallbehandlung im Krankenhaus

Eine ambulante Notfallbehandlung im Krankenhaus liegt vor, wenn der Patient sich erst am Folgetag zur stationären Behandlung einweisen lässt.

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 9.12.2020 – L 24 KA 40/16

Wesentliche Inhalte der Entscheidung:

Die Beteiligten streiten über eine von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorgenommene sachlich-rechnerische Berichtigung der Abrechnung von Behandlungsleistungen aus der Notfallambulanz des klagenden Krankenhauses. Die KV begründete diese Honorarkürzungen damit, dass Patienten unmittelbar im Anschluss an die Notfallbehandlung in demselben bzw. in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen worden seien.

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) stellt zunächst nochmals fest, dass Voraussetzung für die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung von Notfallbehandlungen im Krankenhaus ist, dass es sich tatsächlich um Notfälle gehandelt hat und keine über die Notfallversorgung hinausgehende Behandlung vorgenom­men wurde. Beide Voraussetzungen waren in den noch streitig gebliebenen zwei Fällen gegeben, sodass diese nach der Entscheidung des LSG von der KV zu vergüten waren.

Die Patientin H. B. stellte sich nach einem Sturz mit einer massiven Schwellung des rechten Fußrückens nach einem Sturz vor. In der Notfallambulanz wurde eine Röntgen­aufnahme veranlasst, eine Fraktur des oberen Sprung­gelenks rechts festgestellt und der Patienten dringend die stationäre Aufnahme empfohlen, was diese jedoch auf den Folgetag verschob. Die Patienten A-S. H. stellte sich wegen Schmerzen im perianalen Bereich vor. Für diese Patientin wurde ein Befund erhoben und eine OP-Indikation gestellt, sie verließ jedoch das Krankenhaus aus privaten Gründen und kam erst am nächsten Tag wieder zurück in das Krankenhaus der Klägerin zur stationären Aufnahme und zur OP.

Damit bestanden nach Auffassung des LSG bei beiden Patientinnen zum Zeitpunkt ihrer Erstvorstellung bei der Klägerin Symptome, die dringend abgeklärt werden mussten und der Umfang der in der Notfallambulanz vorgenommenen Behandlung ging nicht über eine Diagnostik zur Abklärung der Beschwerden und der Behandlungsoptionen hinaus. Dementsprechend sind die in beiden Fällen erbrachten Behandlungsleistungen als ambulante Notfallbehandlung zu qualifizieren, die grundsätzlich einen Vergütungsanspruch auslösen.

 

Der Vergütungsanspruch entfällt nach der Entscheidung auch nicht wegen der in beiden Fällen am Folgetag der Vorstellung in der Ambulanz erfolgten stationären Aufnahme der Patientinnen im Krankenhaus der Klägerin. Das LSG folgt nicht der Auffassung der KV, dass als Krankenhausaufnahme bereits die Einschätzung des in der Notfallambulanz untersuchenden Arztes gelten müsse. Die ärztliche Einschätzung, wonach Krankenhausbehandlungs­bedürftigkeit besteht, sei noch nicht mit einer ärztlichen Aufnahmeentscheidung gleichzusetzen. Das LSG hält fest, allen Krankenhausärzten dürfte bekannt sein, dass sie einwilligungsfähige Patienten nicht gegen deren Willen aufnehmen dürfen. Aus diesem Grund könne von einer ärztlichen Aufnahmeentscheidung nicht ausgegangen werden, solange ein Patient ausdrücklich sein Einver­ständnis verweigert. In beiden Fällen sind die Patientinnen erst am Folgetag der ambulanten Untersuchung stationär von dem Krankenhaus aufgenommen worden. Die Behandlung war damit zunächst unterbrochen. Die am Vortag stattgefundene ambulante Behandlung kann nach Auffassung des LSG somit nicht bereits als Teil der anschließenden stationären Behandlung angesehen werden.

Praxisbedeutung:

Die Entscheidung ist erfreulich, da sie eine klare Abgrenzung zwischen Notfallleistung und stationärer Leistung vornimmt. Entscheidend hierfür ist danach der Wille des Patienten zur stationären Aufnahme. Wenn dieser erst am Folgetag vorliegt, bleiben die am Vortrag in der Notfallambulanz erbrachten Leistungen ambulante Leistungen. Dabei kommt es auch nicht darauf an, ob der Patient bereits in der Notaufnahme seine Bereitschaft bekundet hat, zu einem späteren Zeitpunkt in das Krankenhaus zur Behandlung zurückzukehren. Denn das ändert nichts daran, dass er sich jedenfalls zunächst geweigert hat, sich im Anschluss an die Behandlung in der Notfallambulanz in die stationäre Behandlung in das Krankenhaus der Klägerin zu begeben.

Anders wäre der Fall allerdings zu bewerten, wenn die stationäre Aufnahme wegen derselben Erkrankung am Tag der Vorstellung in der Notfallambulanz selbst erfolgt. Für diese Konstellation hat das Bundessozialgericht bereits entschieden, dass dann insgesamt von einer stationären Behandlung auszugehen ist (BSG, Az. B 6 KA 6/18 R).

von RA CHRISTIAN HEß,
Fachanwalt für Medizinrecht,
Rechtsanwälte Dr. Peters, Hess und Partner
Ehrenstr. 45-47, 50672 Köln

Fußnoten: