Ausgabe:
Juli/August 2021

BGH: Zur Beweiskraft
elektronischer Dokumentation

Die elektronische Dokumentation bietet kein Indiz der Richtigkeit, wenn eine Software genutzt wird, welche nachträgliche Änderungen nicht kenntlich macht.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 24.07.2021 – VI ZR 84/19

Wesentliche Inhalte der Entscheidung:

Hintergrund des Urteils war ein arzthaftungsrechtlicher Rechtsstreit über die tatsächliche Durchführung einer Pupillenerweiterung. Obwohl der klagende Patient und seine Ehefrau deren Vornahme bestritten, war die Maßnahme in der elektronischen Patientenakte der Praxis des beklagten Augenarztes dokumentiert worden. Dies geschah unter Verwendung einer Praxissoftware, die Berichtigungen und nachträgliche Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte nicht kenntlich machte.

Während das Berufungsgericht die tatsächliche Erbringung der Maßnahme aufgrund der elektronischen Doku­mentation für bewiesen erachtete, versagt der Bundesgerichtshof (BGH) der Dokumentation eine positive Indizwirkung.

Eine elektronische Dokumentation, die im Nachgang erfolgte Berichtigungen nicht als solche kenntlich macht, genügen nach der Entscheidung des BGH nicht den Anforderungen des § 630f Abs. 1 S.2 und 3 BGB. Danach sind nachträgliche Änderungen an Eintragungen in der Patientenakte unzulässig, soweit sie nicht unter Erhaltung des ursprünglichen Inhalts gesondert gekennzeichnet werden. Dies gilt entsprechend für die zur Führung elektronischer Akten verwendete Software. Elektronische Patientenakten, die durch Software erstellt und geführt werden, welche spätere Berichtigungen nicht erkennbar macht, fehlt es an Überzeugungskraft und Zuverlässigkeit. Diese Dokumentationen ermöglichen jedem Zugriffs­berechtigten, den Inhalt ohne größere Entdeckungsgefahr kurzfristig und ohne wesentlichen Aufwand zu ändern. Das erhebliche Manipulationsrisiko steht der Annahme, dass eine dokumentierte Maßnahme tatsächlich durchgeführt wurde, demnach entgegen.

Der Entscheidung nach gilt dies unabhängig davon, ob der Patient Indizien für eine tatsächlich erfolgte Manipulation darlegt. Da der Patient in der Regel keinen Einblick in den maßgeblichen Geschehensablauf hat, ist ihm nach Auf­fassung des BGH die Darlegung entsprechender Anhalts­punkte nicht zumutbar.

Eine solchermaßen unzureichende Dokumentation bleibt aber nicht vollends unberücksichtigt. Sie kann bei der Beweiswürdigung als tatsächlicher Umstand dienen und ist unter Beachtung des Inhalts der Verhandlungen und Beweisaufnahme sorgfältig und kritisch zu würdigen.

Praxisbedeutung:

Die Entscheidung des Bundesgerichtshofs klärt offene Fragen zu der Bedeutung elektronischer Dokumentation vor Gericht und stellt einen neuen, für die ärztliche Praxis wesentlichen Grundsatz auf.

Das Urteil knüpft an die Neuregelung der §§ 630a ff. BGB durch das Patientenrechtegesetz (2013) an. Grundsätzlich wird einer Patientenakte, die eine konkrete Maßnahme dokumentiert, abstrakte Beweiskraft zugesprochen. Mithin besteht eine positive Indizwirkung zugunsten des Behandelnden, dass dieser die Maßnahme tatsächlich vorgenommen hat. Der Dokumentation kommt daher im Prozess erhebliche Bedeutung zu.

Diese Beweiskraft hat der Bundesgerichtshof nun elektronischen Patientenakten versagt, sofern diese nicht mittels einer Software verwaltet werden, welche nach­trägliche Änderungen in der Akte kennzeichnet. Auch das ärztliche Berufsrecht schreibt die Verwendung einer solchen Software vor (z.B. § 10 Abs. 5 S. 1 MBO-Ä).

Offen lässt der BGH allerdings die Frage, wie das Vor­handensein einer ausreichenden Software vom Behandler nachgewiesen werden kann. Hierzu sollten zumindest entsprechende Zertifikate des Herstellers vorliegen.

Das Urteil sollte zum Anlass genommen werden, die verwendete Software in Praxis oder Klinik auf ihre Konfor­mität mit den gesetzlichen Anforderungen zu überprüfen und gegebenenfalls entsprechend den Empfehlungen der Ärztekammer nachzubessern.

von RA CHRISTIAN HEß,
Fachanwalt für Medizinrecht,
und Sabrina Wegerhoff
Wissenschaftliche Mitarbeiterin,
Rechtsanwälte Dr. Peters, Hess und Partner
Ehrenstr. 45-47, 50672 Köln

Fußnoten: